Download formulier: 240320120-DTP-screeningsformulier-

U  kunt een afspraak maken zonder dat u hiervoor een verwijzing van uw (huis)arts nodig heeft. Uw afspraak begint dan met een ‘rode vlaggen’ screening’: het doornemen van een korte vragenlijst. Hieronder ziet u deze vragenlijst. Wij vragen u deze vragenlijst voorafgaand aan de afspraak in te vullen en mee te nemen.

Als blijkt dat hier vragen met ‘ja’ zijn beantwoord, vragen wij uw toestemming om de inzichten met uw (huis)arts te mogen delen.

Algemene medische aspecten

  • Heeft u kortgeleden een ongeluk gehad?
  • Heeft u al langer bestaande (onverklaarde) koorts?
  • Bent u in korte tijd zonder reden veel afgevallen (> 5 kg)
  • Gebruikt u langer dan een halfjaar aaneengesloten corticosteroïden?
  • Ervaart u een pijn die niet afneemt in rust of bij het anders gaan zitten, liggen, staan?
  • Heeft u een pijn die ’s nachts aanwezig blijft of zelfs erger wordt?
  • Heeft u kanker gehad?
  • Heeft u het gevoel van algemeen onwel bevinden?
  • Heeft u last van verlammingen of andere neurologische aandoeningen (doof-gevoelloos gevoel)
  • Kunt u beide voeten/ benen niet meer belasten?
  • Zijn er tekenen van infectie (roodheid, zwelling, warmte)

Aanvullende vragen regio lage rug

  • Is er sprake van verandering in de vorm van uw gewrichten, botten die u uiterlijk kunt zien?
  • Heeft u pijn in uw rug zonder dat u beweegt? Heeft u moeite om uw rug naar voren te buigen?
  • Krijgt u medicijnen toegevoegd via infuus?
  • Voelt u drang naar het toilet te gaan te laat? Voelt u geen drang nar het toilet te gaan? Bent u incontinent?
  • Heeft u last van verlamming in de benen?
  • Gaat het lopen goed of juist met veel moeite?

Aanvullende vragen reumatoïde artritis – diabetes mellitus

  • Zijn er op dit moment signalen van jicht aanwezig?
  • Heeft u op dit moment last van een infectie als gevolg van reuma of diabetes?
  • Zijn er op dit moment tekenen van Charcot?

Hierbij verklaard ondergetekende dat alles naar waarheid is ingevuld en dat u toestemming geeft dit met uw behandelend arts te bespreken.

Datum:                                       ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Handtekening:                           ……………………………………………………………………………………………………………………………………..